وضعیت درمان اعتیاد در ایران

🔻پرده‌ی اول؛ من آدم درستی شده‌ام دکتر

مرد تکیده و نحیف روبروی من نشسته و قصد ترک اعتیاد دارد. روزی ۴ تا ۶ گرم هرویین مصرف می‌کند و گهگاهی هم آمفتامین را امتحان می‌کند تا هرویین را بشوید و ببرد!
از علت تصمیمش می‌پرسم و معلوم می‌شود همسرش از شغلی که دارد راضی نیست و او مجبور است روند تغییر را با ترک اعتیاد شروع کند. از شغلش جویا می‌شوم و می‌گوید سازنده و فروشنده‌ی هرویین و مواد است.
نیمچه افتخاری هم می‌کند به این‌که چندین سال است با تولید محلی هرویین بدون دستگیری سبب شده مواد با یک سوم قیمت به هم ولایتی‌هایش برسد!
از شغل آینده‌اش هم می‌گوید که انگار چندی‌ست به صورت جسته و گریخته شروعش کرده تا مشتری جمع کند؛ ظاهراً قرار است به جای تولید درد به فراهم کردن درمان برای معتادها بپردازد!
در ذهنم حدس می‌زنم که لابد مثل برخی از بیماران بهبود یافته می‌خواهد در کمپ ترک اعتیاد مشغول شود و به مشتریان سابقش کابل و چوب و فحش و دشنام و بیدارخوابی بدهد امّا توضیحاتش بر تعجب و حیرتم می‌افزاید؛

” دکترجان من چند وقته که خودم معتادا رو درمان می‌کنم، از کلینیکای شهر شربت متادون و قرص ترک می‌گیرم و به مشتریام می‌دم! باهاشون صحبت هم می‌کنم مِثِ روانشناس، چون تجربه دارم خدانکرده”

🔻 پرده ی دوم؛ من این‌قدر هم بدبخت نبودم

مرد سالمندی که توسط پسران و دخترش همراهی می‌شود. پسرها دلخور و تحریک پذیرند و پدرشان هم خجل و شرمنده.‌
پیرمرد در هر شبانه روز ۴۰ تا ۶۰ سی سی متادون می‌خورد و تقریباً هیچ کارکرد فردی و خانوادگی و شغلی ندارد و از صبح تا شب به گفته‌ی همراهان چُرت می‌زند.
در مصاحبه‌ی فردی بیمار عمیقاً افسرده است و هفته‌ی قبل آخرین اقدام به خودکشی‌اش را داشته. از وضعیت فعلی سرخورده و ناراحت است امّا احساس گیر افتادن در متادون دارد.
هفت سال قبل برای ترک روزی نیم گرم تریاک به کلینیک مراجعه کرده در حالی‌که همان موقع با همان مقدار تریاک فانکشن نسبی داشته و آبرو و حیثیتی را حفظ کرده بوده. با فشار داماد و عروس برای درمان مراجعه می‌کند و متادون شروع می‌شود و زیر نظر پزشک و روان‌شناس هر ماه با کوچک‌ترین بهانه و مشکل بیمار دوز متادون بالا و بالاتر می‌رود!
گریه می‌کند و بغض آلود می‌گوید که دکتر من از اولش هم این‌قدر بدبخت نبودم!
از قول مسوولان کلینیک ترک عبارتی را نقل می‌کند که به دفعات از بیماران شنیده‌ام:

” اونا می‌گفتن این داروی کاهش آسیبه، تا آخر عمرت هم بخوری مشکلی پیدا نمی‌کنی!”

🔻 پرده‌ی سوم؛ نیمه‌های شب، غرب کشور

بعد از اتمام کار در مطب در شبی سرد برای خرید غذای کنسرو شده به چهارراهی معروف در شهر می‌روم. چندین و چند مغازه‌ی سوپرمارکت این‌جا هست. وارد یکی از آنها می‌شوم و سفارش می‌دهم. یک مرد کت و شلواری پشت به من روبروی پیشخوان ایستاده و انگار مشتری است. اما رفتار عجیبی دارد انگار معذّب است. کیف بزرگی در دستش دارد که سنگین به نظر می‌رسد و سکوت مرد هم مرموز است. از کنار صورتش که نگاه می‌کنم می‌شناسمش و او هم متوجه من می‌شود.
سلام و علیکی ترس خورده با من می‌کند و با لکنت و استرس احوالپرسی.
پرسنل یکی از کلینیک‌های قدیمی شهر است. بعد از کمی مکث آرام به من می‌گوید که در حال توزیع شربت و قرص ترک اعتیاد است بین مغازه‌ها و معلوم می‌شود که کار هرشبه است!
توجیهاتی را به صورت رگباری برای کارش می‌کند که لابلای آنها معلوم می‌شود برخی کلینیک‌ها داروفروشی دارند و بعد آمارسازی می‌کنند و آخر ماه معادلش را از غذا و دارو می‌گیرند و این چرخه سال‌هاست ادامه دارد!
فروشنده‌ی مغازه حالا از درگوشی‌های ما نگران شده و نگاه‌های ترسناکی می‌کند. قصد خروج دارم که توضیح آخر را می‌دهد؛

” من سرِخود این‌کارو نمی‌کنم دکتر جان.‌.. ما کار مریضارو راحت می‌کنیم. خیلی از سرشناسای شهر روشون نمی‌شه خودشون بیان کلینیک. ما پخش می‌کنیم تا مردم راحت باشن!”

🔻پرده‌ی چهارم؛ روز روشن، تهران

جلوی مغازه‌ی میوه فروشی کوچکی در شرق تهران ایستاده‌ام و منتظر رسیدن نوبت صندوق میوه فروشی هستم. مرد میوه فروش با دو پسرش سال‌هاست اینجا کاسبی می‌کنند. الان مرد صاحب مغازه در گوشه‌ای کِز کرده و دارد چیزی را یواشکی به پیرمردی می‌دهد و آرام در گوشش چیزی می‌گوید!
قرص‌هایی را می‌بینم که میوه فروش می‌شمرد و با دقت به پیرمرد می‌دهد و زمزمه می‌کند که زیرزبان باید بگذاری!
پیرمرد در حال دعا به جان مرد کاسب است و در حالی‌که پول قرص‌ها را می‌پردازد وعده می‌دهد که دوستانش را هم که گرفتار اعتیادند نزد میوه‌فروش خواهد آورد!

🔻 تعریف آسیب و کاهش آسیب

می‌دانیم که متادون به صورت عمده برای کاهش آسیب در بیماران با ریسک بالا سنتز شد. در تمام گایدلاین‌های درمان نگهدارنده بر اهمیت این مساله تاکید شده و اغلب پژوهش‌هایی که بر تاثیر متادون و درمان نگهدارنده تاکید می‌کنند معیار موثر بودن درمان را بر میزان کاهش آسیب قرار داده‌اند.
متادون در جامعه‌ای تولید شد که مصرف تفریحیِ مشروع مواد اوپیومی معنا ندارد، الگویی که من نام ” اعتیاد فرهنگ‌مند” روی آن گذاشته‌ام. در اغلب مناطق این مملکت باور عمومی این است که تریاک “خاصیت” دارد و به صورت علنی و رسمی در مجالس بزم و عزا مصرف می‌شود.
فایده ی تریاک سبب شده در مناطق گسترده‌ای از این مملکت برای درمان دیابت، فشارخون، دردهای آرتروزی، کم کاری کبد و کلیه و اخیراً بی‌حوصلگی و غم و غصه( افسردگی و سایر اختلالات روان‌پزشکی) به صورت سیستماتیک و گسترده و سنتی مورد مصرف درمانی باشد.
گرفتاری آن‌جا عمق فرهنگی خودش را نشان می‌دهد که فرهیختگان و تحصیل‌کردگان این کشور هم در عمق وجودشان معتقدند؛
“اگر تریاک مرغوب پیدا شود که نمی‌شود خاصیت دارد.”

در چنین مملکتی است که مصرف اوپیوم همه گیر می‌شود و ریشه‌های فرهنگی و تمدنی پیدا می‌کند و در چنین مملکتی می‌شود کوهورت گلستان را اجرا کرد که پژوهش‌گر غربی را حیرت زده می‌کند از گستردگی مصرف ایرانیان!
سوال مهم این است که در خاک تریاک زده‌دی ما تعریف آسیب و مصرف آسیب‌زای اوپیوم چیست؟
آیا مثل آمریکا که بیماری اعتیاد به اوپیوم‌ها تقریبا معادل تزریق هرویین یا داروهای مشابه است ما نیز عادت غالب مصرفمان را باید آسیب‌زا در همان حد و حدود بدانیم؟
پیرمردی در گوشه‌ی فلان روستای این مملکت روزی ” یک نخود” تریاک سرِ سیخ می‌چزاند و در کنارش زندگی و کار می‌کند و روابط بین فردیش نرمال است و آبرو و حیثتی دارد و مدل زیستش را مطابق خرده فرهنگ و کلان فرهنگ جامعه‌اش کاملاً مشروع و پسندیده و حتی رشک آور می‌بیند حالا عروس جدیدش که شهری‌ است و تحصیل کرده از راه آمده و طعنه به پسر می‌زند که پدرت تریاکی‌ است!
آیا این فورمت مصرف اوپیوم که تابلوی شایع و غالب اعتیاد در ایران است معادل مصرف آسیب‌زاست؟
آیا مطابق علم و گایدلاین و واقعیت موجود این پیرمرد را باید روی متادون یا بوپرنورفین انداخت و به او گفت؛
” پدرجان با خیال راحت بخور این شربتو، تا آخر عمرت می‌تونی بخوری، اصلاً بهتره و علمیه که بخوری و حتی دوز بالاتر اثرش بیشتره!”

در عمل این اتفاق دارد میفتد یعنی درمان اعتیاد از هرنوعی چه کرایتریای علمی آسیب وجود داشته باشد چه نباشد در کلینیک‌های ترک و حالا دیگر بقالی و قصابی و سیگار فروش و عطاری این‌گونه است که هرکس از در آمد باید متادون و بوپرنورفین بگیرد الی یوم‌القیامه.
نتیجه این شده متادون دارد در چاله چوله‌های این فرهنگ جایگزین تریاک می‌شود و در مناطقی از این کشور گوشه‌ی یخچال هر خانواده ای شیشه‌ی متادون مثل آبلیمو و سرکه جاخوش کرده است و مثلاً در منطقه‌ای که من خدمت می‌کردم به متادون لقب “داروی مادرزاد” داده بودند یعنی دارویی که اگر کسی بخورد آن‌چنان تازه و سرحال می‌شود که گویی دوباره از مادر زاده شده!
گویی همان فرهنگ سازی که برای تریاک در این خاک و بوم و بر طی سده‌ها شده بود حالا دارد در خورجین تازه واردی به نام متادون ریخته می‌شود.
این‌گونه می‌شود که متادون آبرو و اعتباری به هم می‌زند که خیلی‌ها در اقصی نقاط این کشور وقتی می‌خواهند کوه بروند برای تقویت قوای جسمانی مقداری متادون سر می‌کشند!
دسترسی هم خدا رو شکر فراهم است. مقدار دارویی که در بازار غیررسمی و غیرقانونی وجود دارد ده‌ها برابر نیاز روزانه‌ی کشور است. این همه متادون از کجا به بازار نشت می کند؟
اگر به چند سرگذشت قسمت اول این نوشته نگاهی دوباره بیندازید متوجه می‌شوید که جنس این فرهنگ افیون‌زده تخدیر شده جور است.
عرضه، تقاضا، مهندسی و فرهنگی و علمی کردن تقاضا که این آخری بیش از همه کار ما پزشکان است!

از زمانی که درمان نگهدارنده وارد این مملکت شده و به شکل عمومی در دسترس قرار گرفت پندار مساوی و معادل بودن با تمامیت درمان اعتیاد را هم با خود آورد.
فرهنگ و وجدان جمعی ما با راه میانبر و یکشبه ره صد ساله رفتن عجین و همنشین است و متادون و بوپرنورفین هم در همین چاله نشست و نتیجه این شد که فرآیند پیچیده و چند بُعدی بیماری اعتیاد به درمان نگهدارنده دارویی فروکاسته شد.
بیماران به صف شدند و کلینیک ترک اعتیاد هم شد فروشنده‌ی دارو و تمام مداخلات روان‌شناختی فردی و خانوادگی و انگیزشی در اعتیاد هم به فراموشی سپرده شد.
اما مگر می‌شود که اعتیاد یک بیمار را ترک داد بدون اینکه به داینامیک روابط درون خانواده نظر کرد؟ مگر می‌شود سمت ترک وابستگی رفت اما مکانیسم‌های تسهیل کننده‌ی سوء مصرف را ندید و تغییر نداد؟

🔹مرد یکسال است که اعتیادش را ترک کرده و شغلی دست و پا نموده و پول در می‌آورد و آبرو و حیثیت سابق را تا حدودی بازسازی کرده اما در همین مدت به شدت پرخاشگر و متوقع و کنترل کننده هم شده چون معتقد است که وقتی اعتیادش را ترک کرده مُحق است که جایگاه مقتدر مردانه را در خانه پس بگیرد و سطح خانواده را به روزهایی که او با اعتیادش آن‌ها را از دست داده باز گرداند حتی به قیمت کتک کاری و خشونت فیزیکی!

اعتیاد را شاید بتوان مرموز ترین اختلال روان‌پزشکی و روان‌شناختی دانست که پیچیده‌ترین دینامیسم بین فردی و اجتماعی و خانوادگی را دارد و مدل فعلی و معاصر ترک اعتیاد در بی توجهی تقریباً کامل به ریشه‌ها و خواص این پدیده طی مسیر می‌کند.

🔻مدل ایرانی اعتیاد

فارغ از این‌که مصرف آسیب‌زای مواد در ایران چه تعریفی باید داشته باشد باید به جایگاه مواد و تخدیر ذهنی و احساسی ناشی از آن نگاهی روان‌کاوانه هم داشت. در نواحی متعددی از روزمرگی‌های ایرانی جز رنج و درد و تالّم چیز دیگری نیست و شهروند این کشور حداقل احساس می‌کند که حال خوشی ندارد. به علل و اسباب وضعیت غمگسارانه و فارغ از خوشی و غرقه در سختی و تنگی فعلی جامعه کاری ندارم اما این یک واقعیت است که حس سرخوردگی و ناکامی و شکست در لحظات زیادی با ماست.
در چنین اتمسفر پر افسوسی مجالی چون آغوش نه چندان گران و اغلب در دسترس و همواره گشاده‌ی یک ماده ی مخدر شاید برای خیلی از آحاد ما تنها مفرّ و ملجا و پناهگاه باشد.
در دینامیکی که توضیح داده شد افیون یک فرصت برای فراغت است و دَمی‌ست که باید غنیمت شمردش و اگر جانشینی برایش بیاید آن‌هم به سرنوشت ماده‌ی مخدر دچار می‌گردد. اتفاقی که افتاده این است که اغلب مصرف‌کنندگان اوپیوم متادون را برای روزهای عسرت و ناچاری کنار گذاشته‌اند و به موقع سراغش می‌روند.

🔹مرد میانسال با تشویش زیاد وارد می‌شود و گزارش می‌دهد که حال مادر پیرش خوب نیست و دچار خواب آلودگی شدید شده.
مادرش از چند سال قبل برای افسردگی ساده‌ی سالمندی تحت درمان بوده است و تقریباً هیچ نوسان و عارضه‌ای نداشته.
هفته‌ای قبل نوه‌ی نوجوانش در اثر تصادف فوت کرده و فرزندان برای این‌که مقاومت مادربزرگ را در مقابل مصیبت بالا ببرند مقدار نامشخصی متادون به او داده‌اند تا غم را فراموش کند!

می‌شود دید که رابطه‌ی ما مردم با مواد مخصوصاً مخدرها رابطه‌ای دوطرفه و فرهنگی و تا حدودی همزیستانه است. بنابراین درد و درمان و دوغ و دوشاب با هم قاطی و مخلوط شده‌اند و شاید فعلاً و تا اطلاع ثانوی افتراق بیماری از علاج در این میانه سخت و دشوار باشد.
این شلوغی و اعوجاج کار درمانگران اعتیاد را باید بیش‌تر از پیش با احتیاط و حزم همراه کند نه این‌که هر روز متادون بیشتری تولید و توزیع کنیم.
معضل اعتیاد در همه جای جهان چند وجهی و چند بعدی است اما در ایران به نظر می‌رسد تا فکری به حال معمای توسعه نشود مشکل اعتیاد اصلاً به مثابه یک گرفتاری و آسیب به صورت جدی و عملیاتی از جانب افکار عمومی به رسمیت شناخته نمی‌شود علیرغم این‌که با تبلیغات رسمی توافقی ظاهری و شکننده علیه مضرات اعتیاد وجود دارد.